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お客様情報の入力

B2カラーパスポートを入手いただくには、パスポートの購入をしていただいた後に、下記フォームから利用者情報をご入力いただく必要がございます。
ご入力いただいた情報は、全て診断に必要な項目ですので、正しい情報をご入力ください。

申込者
STEP.1で決算処理された際の氏名とメールアドレスをご記入ください。

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メールアドレス (必須)


利用者情報
実際にB2カラーパスポートをご利用される方の情報をご入力ください。

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生年月日 (必須)
年 月 

利き手 (必須)
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母親の出生地<都道府県> (必須)

備考

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